Als Augenoptiker ist es mir wichtig, meinen Kunden ein klares Verständnis darüber zu geben, wann und wie viel Unterstützung sie von der Krankenkasse für Brillen und Kontaktlinsen erwarten können. Oft gibt es dabei Unsicherheiten, insbesondere wenn es um die Art der Sehhilfe, den Grad der Sehschwäche und die individuellen Anforderungen geht. In diesem Artikel werde ich Ihnen umfassend erklären, unter welchen Bedingungen eine Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenkasse erfolgt und was dabei zu beachten ist.
Inhaltsverzeichnis
Wer hat Anspruch auf eine Sehhilfe?
Die gesetzliche Krankenkasse bietet Unterstützung für Sehhilfen an, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Ein Anspruch besteht vor allem in folgenden Fällen:
- Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr: Für diese Gruppe übernimmt die Krankenkasse grundsätzlich die Kosten für Sehhilfen, unabhängig von der Stärke der Brillengläser oder Kontaktlinsen.
- Erwachsene: Hier ist die Situation etwas komplizierter. Erwachsene haben Anspruch auf eine Sehhilfe, wenn sie unter bestimmten Sehbehinderungen leiden, die durch die beste Korrektur der Sehschärfe nicht vollständig behoben werden können. Dazu zählen:
- Myopie (Kurzsichtigkeit) von mindestens 6 Dioptrien.
- Hyperopie (Weitsichtigkeit) ab 6 Dioptrien.
- Astigmatismus mit einer Verzerrung von mindestens 4 Dioptrien.
- Keratokonus, eine fortschreitende Hornhauterkrankung, die den Einsatz spezieller Kontaktlinsen erfordert.
- Aphakie, der Verlust der natürlichen Augenlinse, meist nach einer Kataraktoperation.
Die Krankenkasse übernimmt in diesen Fällen die Kosten für die Brillengläser oder Kontaktlinsen, die zur Verbesserung der Sehschärfe beitragen. Bei höheren Dioptrienwerten oder speziellen Erkrankungen kann auch ein erhöhter Anspruch auf teurere Sehhilfen wie hochbrechende Brillengläser bestehen.
Wie sieht die Unterstützung für Brillen aus?
Für Brillengläser besteht ein Anspruch auf Erstattung durch die Krankenkasse, wenn ein bestimmter Korrektionsbedarf vorliegt. Die Krankenkasse erstattet dabei jedoch nicht die Kosten für die Brillenfassung. Dies bedeutet, dass der Kunde die Kosten für das Gestell selbst tragen muss.
Für die Erstattung der Gläser gelten folgende Regeln:
- Liegt eine Fehlsichtigkeit von mindestens 6 Dioptrien (Myopie oder Hyperopie) oder mehr als 4 Dioptrien Astigmatismus vor, besteht ein Anspruch auf Kostenübernahme der Brillengläser.
- Sollte der Kunde besonders dünne und leichte Gläser benötigen, sogenannte hochbrechende Gläser (ab einem Brechungsindex von 1,6), kann dies ebenfalls erstattungsfähig sein.
Die Brillenfassung selbst wird von der Krankenkasse nicht bezuschusst. Hier müssen die Versicherten die Kosten vollständig selbst tragen, es sei denn, es gibt eine besondere medizinische Notwendigkeit.
Höhe der Bezuschussung der Krankenkasse für Sehhilfen
In der Tabelle werden die gängigsten Festbeträge für Sehhilfen aufgeführt, die von den Krankenkassen übernommen werden. Auf der linken Seite der Tabelle ist zu erkennen, dass die Höhe der Zuschüsse je nach Glasstärke variiert. Es wird betont, dass der angegebene Festbetrag stets pro Glas gilt, was bedeutet, dass der Betrag für jedes Brillenglas einzeln gezahlt wird.
| Art der Sehhilfe | Einheit | Festbetrag inkl. MwSt. |
| Einstärkengläser ±6 dpt, cyl ≤ 2,0 dpt | Pro Glas | 19,31 € |
| Einstärkengläser ±6 dpt, cyl > 2,0 dpt ≤ 4,0 dpt | Pro Glas | 36,22 € |
| Mehrstärkengläser Fernteil sphärisch ±6 dpt, cyl ≤ 4,0 dpt | Pro Glas | 96,49 € |
| Mehrstärkengläser Fernteil sphärisch ±6 dpt < ±10 dpt, cyl ≤ 4,0 dpt | Pro Glas | 121,00 € |
Wie hoch ist die Bezuschussung bei Kinderbrillen in den meisten Fällen?
Die allermeisten Kinder erhalten eine Bezuschussung von 19,31 € pro Brillenglas.
Wie funktioniert die Versorgung mit Kontaktlinsen?
Auch bei der Versorgung mit Kontaktlinsen übernimmt die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten. Grundsätzlich gibt es zwei Arten von Kontaktlinsen: formstabile (harte) und weiche Kontaktlinsen.
- Formstabile Kontaktlinsen: Diese werden meist bei komplizierten Sehfehlern wie Keratokonus verschrieben. Sie bieten eine besonders präzise Korrektur und sind langlebiger als weiche Linsen. Formstabile Linsen sind häufig die erste Wahl, wenn es um eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse geht.
- Weiche Kontaktlinsen: Diese können von der Krankenkasse übernommen werden, wenn eine medizinische Begründung vorliegt. Meist muss der Augenarzt bestätigen, dass formstabile Linsen nicht getragen werden können, zum Beispiel aufgrund von Unverträglichkeiten oder starken Ablagerungen.
Ein typisches Beispiel für die Übernahme von Kontaktlinsenkosten durch die Krankenkasse sind therapeutische Kontaktlinsen, die bei bestimmten Erkrankungen wie Keratokonus oder nach einer Hornhauttransplantation erforderlich sind. Auch für Kinder unter 14 Jahren übernimmt die Krankenkasse in der Regel die Kosten für Kontaktlinsen, wenn diese aus medizinischen Gründen notwendig sind.
Wann wird keine Kostenerstattung geleistet?
Es gibt einige Situationen, in denen die Krankenkasse keine Erstattung für Sehhilfen leistet:
- Keine Unterstützung für Brillenfassungen: Die Kosten für das Brillengestell werden in der Regel nicht übernommen. Ausnahme sind spezielle therapeutische Brillenfassungen, die aufgrund einer Erkrankung oder Verletzung notwendig sind.
- Spezielle Wünsche: Wenn Kunden besonders hochwertige Materialien oder spezielle Veredelungen für ihre Gläser oder Linsen wünschen, wie etwa eine zusätzliche Entspiegelung oder eine spezielle Tönung, müssen sie die Mehrkosten selbst tragen. Es ist jedoch wichtig, dass der Augenoptiker den Kunden vorab über diese Mehrkosten informiert und eine schriftliche Bestätigung einholt.
Was sind therapeutische Sehhilfen?
Therapeutische Sehhilfen sind spezielle Brillen oder Kontaktlinsen, die nicht nur zur Verbesserung der Sehkraft dienen, sondern auch zur Behandlung von Augenverletzungen oder Augenkrankheiten eingesetzt werden. Dazu zählen:
- Prismenbrillen: Diese werden zur Behandlung von Doppeltsehen eingesetzt.
- Spezielle UV-Filter: Für Menschen, die empfindlich auf Licht reagieren oder bestimmte Augenerkrankungen haben, werden oft Brillengläser mit einem speziellen UV-Schutz verschrieben.
- Therapeutische Kontaktlinsen: Diese können nach einer Augenoperation, bei Keratokonus oder anderen Hornhauterkrankungen erforderlich sein.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für solche Sehhilfen, wenn sie vom Augenarzt verordnet wurden und zur Behandlung einer Erkrankung notwendig sind.
Was passiert bei einer Erstversorgung oder Folgeversorgung?
Der Begriff Erstversorgung bezeichnet die erste Abgabe einer Sehhilfe, wenn bei einem Versicherten eine signifikante Sehschwäche festgestellt wird. Dies erfolgt nach einer ärztlichen Verordnung. Kinder und Jugendliche bis zum 14. Lebensjahr haben in jedem Fall Anspruch auf eine Erstversorgung, wenn die Sehhilfe zur Verbesserung der Sehfähigkeit notwendig ist.
Für Erwachsene gilt die Erstversorgung nur bei bestimmten Erkrankungen oder besonders hohen Dioptrienwerten. Wird nach der Erstversorgung innerhalb von sechs Monaten eine Folgeversorgung notwendig, etwa weil sich die Sehstärke verändert hat, muss dies durch eine neue ärztliche Verordnung bestätigt werden.
In der Regel muss die Erstversorgung mit einer bestimmten Produktart erfolgen, die in den Festbetragslisten der Krankenkassen aufgeführt ist. Eine Folgeversorgung kann auch mit einem anderen Produkt erfolgen, wenn dies medizinisch notwendig ist.
Was ist der Unterschied zwischen einer ärztlichen Verordnung und einem Berechtigungsschein?
Eine ärztliche Verordnung ist notwendig, wenn eine medizinische Notwendigkeit für eine Sehhilfe besteht. Der Augenarzt stellt diese Verordnung aus, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, zum Beispiel eine hohe Fehlsichtigkeit oder eine spezielle Augenerkrankung.
Ein Berechtigungsschein wird in der Regel bei Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr ausgestellt. Er ermöglicht es den Eltern, die Kosten für eine Sehhilfe bei der Krankenkasse einzureichen, ohne dass eine zusätzliche ärztliche Verordnung notwendig ist. Bei Erwachsenen ist in den meisten Fällen eine ärztliche Verordnung notwendig.
Fazit
Die Krankenkassen übernehmen in vielen Fällen die Kosten für Sehhilfen, wenn bestimmte medizinische Voraussetzungen erfüllt sind. Ob es sich um Brillengläser oder Kontaktlinsen handelt, hängt von der Art der Sehschwäche und den individuellen Bedürfnissen des Versicherten ab. Während Kinder und Jugendliche einen umfassenderen Anspruch auf Sehhilfen haben, müssen Erwachsene nachweisen, dass ihre Sehkraft eine bestimmte Grenze überschreitet oder eine spezielle Erkrankung vorliegt.
Es ist wichtig, dass Sie sich vor dem Kauf einer neuen Brille oder Kontaktlinse gut informieren und Ihren Augenoptiker nach den aktuellen Möglichkeiten der Kostenübernahme durch die Krankenkasse fragen. So können Sie sicherstellen, dass Sie die bestmögliche Versorgung erhalten und gleichzeitig die Vorteile der Krankenkassenleistungen nutzen.
Wenn Sie Fragen zur Kostenerstattung haben oder unsicher sind, welche Sehhilfe für Sie geeignet ist, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Als Ihr Augenoptiker möchten wir, dass Sie stets bestens informiert und rundum zufrieden sind.
