Hier in diesem Blogartikel möchte ich über ein Problem sprechen, das mich pro Jahr ca. 208 Stunden kostet. Es geht um ein Problem bei Krankenkassen, die oft speziellere Leistungen nicht bewilligen oder willkürlich entscheiden, welches Mitglied wie viel an Leistung bewilligt bekommt. Das muss aufhören.
Willkür bei den gesetzlichen Krankenkassen
Ein konkretes Beispiel: Bei der gleichen Krankenkasse werden Skleralinsen mit ähnlichen Parametern und Krankheitsbildern eingereicht, aber unterschiedliche Beträge bezahlt. Das ist nicht in Ordnung! Offenbar wird je nach Sachbearbeiter willkürlich entschieden, wer wie viel bekommt.
Unwissen der Sachbearbeiter, die über den Hilfsmittelantrag entscheiden
Manchmal lehnen Sachbearbeiter Skleralinsen oder Spezialversorgungen ab, weil sie angeblich zu teuer sind. Wenn man diese Sachbearbeiter jedoch fragt, wie viele Skleralinsen sie selbst angepasst haben und ob sie das beurteilen können, kommt meist keine Antwort. Sie haben keine Erfahrung, urteilen aber trotzdem.
Erhöhter Aufwand und Bürokratie beim Einreichen für die Leistungserbringer (Augenoptiker)
Früher wurde eine Rechnung an die Krankenkasse geschickt und entweder bewilligt oder teilweise genehmigt. Heute müssen wir Kostenvoranschläge digital einreichen – kein Problem. In der Theorie ist das ganz einfach und funktioniert bei den absoluten Standard Versorgungen wie den Bezuschussungen der Brillengläser bei Kinderbrillen. Allerdings verlangen Krankenkassen bei Keratokonusfällen im Falle von speziellen teureren cornealen Kontaktlinsen-Versorgungen, Hybridlinsen und Sklerallinsen unter anderem eine detaillierte Aufschlüsselung der Stunden und in Kombination mit den HMV-Nummern für einzelne Stunden.
Das Problem: Diese HMV-Nummern bekomme ich weder von den Krankenkassen noch vom Softwarehaus, das die Schnittstelle zu den Kassen darstellt. Und auch in den Verträgen sind sie nicht immer vorhanden. Trotz mehrerer Telefonate, E-Mails und dem Zusenden des Vertrags der Bundesinnung ist es immer noch nicht möglich, die Unterlagen so einzureichen, dass der Fall beim ersten oder zweiten Versuch abgeschlossen werden kann. Pro spezieller Anpassung fallen öfter 3-4 Stunden an Aufwand an, die rein mit den unnötigen bürokratischen Prozessen zusammenhängen.
Denn selbst wenn die Daten eingereicht werden, wissen die Sachbearbeiter nicht, wie sie diese Daten interpretieren müssen. Das Resultat ist dann, dass Leistungen gestrichen werden, die im Vorjahr noch gezahlt werden, einfach weil der Sachbearbeiter ein anderer ist. Auf unseren Anruf hin wurden wir dann gefragt, warum wir beispielsweise bestimmte Kunden so oft sehen und vermessen müssen und ob das nötig sei?
Man muss gerade in speziellen Fällen teilweise sehr engmaschig auf die Augen schauen und schauen, ob sich die Augenoberfläche beginnt beim Transplantat zu verändern oder ob wir eine Stärkenänderung in Richtung der Myopie haben, die für eine Ödimisierung des Spendergewebes stehen könnte. Aber diese extremst wichtigen Schritte werden von Leuten infrage gestellt, die das nie gemacht haben.
Zusammengefasst: Es wird willkürlich entschieden, und es fehlen wichtige Informationen. Keiner weiß genau, welche Regeln gelten. Das ist wirklich frustrierend und sollte dringend verbessert werden.
Es ist extrem frustrierend, hochkomplexe Fälle zu versorgen, mit einem großen Einzugsgebiet und dann mit einem sinnlosen Bürokratiechaos erschlagen zu werden. Es ist echt nervig, wenn wir mehrere Telefonate führen müssen, weil Anträge für Hilfsmittel wie Skleralinsen immer wieder abgelehnt werden. Vor allem, wenn die Entscheidungsträger gar keine Ahnung haben, worum es eigentlich geht.
Wenn wir über Telefonate sprechen, dann sind das oft Kontaktversuche, weil der Sachbearbeiter der Krankenkasse oft nicht parallel zu mir Zeit hat. Man telefoniert so hin und her, bis man sich dann erwischt, obwohl alles digital eingereicht ist zu dem Zeitpunkt. Wenn man dann miteinander spricht, kommt dann ein “Ja ok, wir prüfen das nochmal”. Mit dem Ergebnis erhält der Kunde 600 € mehr oder nicht mehr. Wer weiß das schon!?
Es gab Fälle, bei denen es fünf Monate gedauert hat, bis die Krankenkasse und der medizinische Dienst entschieden hat, ob und wie viel bezahlt wird. FÜNF Monate für eine Entscheidung, die automatisiert erfolgen müsste, sobald die Diagnose durch den Arzt gegeben ist. Wir passen in erster Linie corneale Linsen bei Keratokonusfällen an. Wenn diese nicht durch den Kunden toleriert werden können oder es technisch keinen Sinn ergibt finden wir alternativen wie Sklerallinsen.
Das Bild zeigt einen Screenshot aus unserer Kartei. Von einer unserer Kontrollen. Der Prozess ist stets der gleiche. Normale Betrachtung, optischer Schnitt und Kontrastmittel. Was dabei konkret überprüft wird habe ich einmal in einem Beispielschreiben zusammengeschrieben, das wir an die Krankenkasse senden müssen.
Zusätzlich wurden Schreiben verlangt, weshalb wir so viele Termine machen müssen? Bei einem Kunden waren das beispielsweise der 05.11, 04.11, 14.10, 29.09., 30.08., 23.08, 22.08 und der 29.07.22. Wir machen das, weil wir sehen müssen, ob das Auge gut darauf reagiert. Haben wir wie erwartet eine gute Benetzung, wie setzt sich die Linse im Bereich der Conjunctiva, haben wir ein Touchieren des Apex, gibt es Zelldefekte, Abdrücke? Vieles fließt in die Beurteilung einer Speziallinse ein. Wenn ich dann vom Sachbearbeiter den Tipp bekomme, dass andere Optiker, dass in einer Sitzung könnten. Dann ist mir direkt klar, wie viel der Sachbearbeiter vom Kontaktlinsenanpassen versteht. Rein gar nichts versteht der Herr Sachbearbeiter nämlich. Zero, Niente, null wird verstanden. Aber glaubt beurteilen zu können.
Zusätzlich darf ich mir anhören von Sachbearbeitern, dass wir diese Linsen nur anpassen, weil diese uns mehr Umsatz bescheren. Wirklich? Hab ich in der Dokumentation nicht den Start der Anpassung mit cornealen Kontaktlinsen mitgesendet? Guckt sich jemand die Dokumentation an, die ich in einer Stunde zusammengeschrieben habe, wann welche Termine liefen und was innerhalb der Termine konkret gemacht wurde? Welche Verbrauchsmaterialien benötigen wir und warum verwenden wir so oft Kontrastmittel wie Lissamingrün oder Fluoreszin? Weil es wichtig ist! Jeder (richtig gute) Optiker arbeitet mit solchen Mitteln, um festzustellen, in welchem Zustand sich das zu betrachtende Gewebe des Auges verhält und ob die Kontaktlinse in der Form und dem Material noch gut funktioniert. Einem Optiker bei der Krankenkassen „dem Spezialisten“ bei einigen Kassen musste ich das aber erklären.
Das ist nicht fair für die Kunden und für den anpassenden Augenoptiker, denn nicht jeder Kunde kann sich eine solche Versorgung leisten, benötigen diese aber.
Es muss wirklich eine bessere Lösung für dieses Problem gefunden werden. Ein Lösungsansatz wäre es bei allen Krankenkassen die gleichen Informationen zu hinterlegen, damit man das einheitlich einreichen kann. Leute bei den Krankenkassen sollten mit den Hilfsmitteln vertraut sein. Zahlungen in Spezialfällen sollten durch den Zentralverband der Augenoptiker mit einer höheren Vergütung ausgehandelt werden.
Mit diesem Schreiben möchte in Kontakt mit Optikern treten, die ähnlich Probleme haben. Das sind bundesweit nicht sehr viele, weil es sich hier um hoch spezialisierte Kontaktlinsenanpasser handelt. Trotzdem müssen wir das Problem angehen und beispielsweise auf den Spitzenverband der Krankenkassen und den Zentralverband der Augenoptiker zugehen.
Mir ist wichtig zu betonen, dass ich in diesem Artikel keineswegs alle Krankenkassen in einen Topf werfen möchte. Es gibt durchaus einzelne Kassen, die Beträge von 2000 Euro und mehr für spezielle Versorgung akzeptieren und dies auch als gerechtfertigt ansehen. Leider teilt der Großteil der Krankenkassen diese Ansicht nicht.
Wenn wir jedoch Prozesse haben, die völlig ineffizient sind – etwa weil jede Krankenkasse ihr eigenes Süppchen kocht und wir stundenlang bis hin zu einem ganzen Tag pro Woche für sinnlose Dokumentationen aufwenden müssen – dann ist das einfach unsinnig und es muss etwas geändert werden.
